Nombre:		Número de Teléfono:
Dirección:		Ciudad:
Estado:		Código postal:
Fecha de Nacimiento:		Número de Licencia de manejar:
(Anote: Si usted tiene solamente una licencia de manejar mexicana,  se requiere la siguiente información: (1) copia de visa (2) evidencia de su empleo con un patrón de Calloway County.)
Nombre de Patrón:
¿Ha tenido usted algún tipo de infracción de manejar?		No   Si
Si conteste sí, ¿qué tipo de infracción y cuándo ocurrió?
Exceso de velocidad
Maneja mientras estar embriagado o bajo de la influencia de drogas
Maneja temeraria
Maneja incorrecta de cualquier forma
¿Ha cometido un delito no relacionado a un vehículo de motor?		No   Si
¿Ha tenido el seguro cancelado o negado?		No   Si
¿Ha tenido su permiso de manejar suspendido o revocado?		No   Si
¿Ha experimentado un accidente de vehículo en los cinco años pasados?		No   Si
¿Ha tenido rotura de vidrio o pérdida debido a daño de granizo?		No   Si
Información de Vehículo:
Año:		Marca:
Número de Identificación de Vehículo:		Modélo:
¿Qué tipo de seguro desea usted?
Responsabilidad  solamente
Responsabilidad aparte de choque
Responsabilidad aparte de choque Y choque
(Si desea usted seguro de responsabilidad aparte de choque o seguro de choque, necesitamos saber la suma deducible que quiere tener.  Nuestra oficina necesita hacer una inspección de su vehículo también.)
Esta información para el uso de KFB solamente. Esta petición no es un uso, un contrato, o una carpeta de la cobertura. Un uso se debe terminar y pagado firmada y superior por usted antes de que la cobertura esté atando. Todas las coberturas están conforme a los términos y a las condiciones contenidos en nuestras políticas y endosos.